重磅！ ​提上限、扩范围、降门槛 济南调整2019职工医保政策

齐鲁网12月28日讯 记者从济南市社保局获悉，近日，济南市根据职医保基金运行实际，对部分政策进行了调整。本次调整，从提高报销上线和降低起付标准等方面，进一步提升了职工基本医疗保险待遇，减轻参保人就医个人负担。

提上限、扩范围！门诊统筹保障能力再升级

全年报销上限提高为3000元 

本次政策调整，职工医保统筹基金和大额医疗费支付普通门诊费用的最高数额分别由1600元和800元提高至2000元和1000元。

门诊统筹加入“二次报销”起付线累计范围

2019年开始，门诊统筹将开始与住院和门规执行相同的基金二次支付政策。具体来讲，对职工医保参保人一个医疗年度内发生的住院、门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用，经职工医保统筹基金和大额医疗费救助金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过 1.2 万元的部分由统筹基金给予二次支付。

具体报销比例为：个人负担合规医疗费用1.2 万元以上(含1.2 万元)、20 万元以下的部分统筹基金支付比例为60%；20 万元以上(含20 万元) 、40 万元以下（含40 万元）的部分统筹基金支付比例为70%。

扩充门诊统筹诊疗项目 

记者了解到，2019年起，基本医疗保险药品乙类目录也纳入职工医保普通门诊统筹支付范围，扩大了职工医保普通门诊统筹诊疗项目目录。

21家专科机构可免签报销

2019年度开始，我市21家专科定点医疗机构纳入企业职工门诊定点范围。在上述医疗机构就诊专科疾病，参保人无需办理定点备案手续，发生的普通门诊费用直接纳入医保报销范围，由统筹金按规定比例支付，普通门诊定点范围得到了实质上的扩大，而免签即可报销对于患有多种疾病的参保人来说更是一项福音。

降门槛！职工医保住院、门诊起付线花式降低

记者了解到，医保起付线，即报销起付标准，也就是咱老百姓说的报销门槛，门诊和住院都有，单次住院花费或年度门诊诊疗费累计超过起付线以上的，才能进入医保报销范围。医保的起付线低了，咱参保人能报销的医疗费就多了。所以，本次职工医保调整的重头戏就放在了起付线上。

住院报销起付线

职工医保参保人在二级定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内的住院费用，起付标准由700元调整为400元。此外，在一个医疗年度内，职工医保参保人第二次住院起付标准由比上一次降低20%调整为比上一次降低50%。

中医医疗机构报销起付线降20%

按照《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（济办发〔2018〕35号）要求，为支持我市中医事业发展，将职工医保参保人在中医定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内住院、门诊规定病种和普通门诊统筹医疗费用的起付标准降低20%。

举例说明：

1、住院报销某参保人，2019年1月首次在市立一院住院，该院属二级医院，起付线将从2018年的700元下降到400元，也就是个人负担400元以上的医疗费都纳入了医保报销范围，出院时按规定进行报销结算。

2019年2月，第二次住院在历城区中医院，仍为二级医院，起付线将由2018年的基础上降为400元后；因为属于中医定点，因此再降20%，起付线为320元；由于是本年度第二次住院，因此起付线再降50%，最终将为160元，也就是个人负担160元以上的医疗费，纳入医保报销范围，出院时按规定进行报销结算。

2019年3月，第三次住院，在山东省中医药大学附属医院，属三级中医医院，由于是中医定点，因此起付线将从2018年的1000元，降低为800元。但由于是本年内第三次住院，因此起付线降为0元，住院后全部医疗费用都可纳入医保报销范围，出院时按规定进行报销结算。

2、门规报销

某退休职工，患有“高血压”病种，于2019年选择济南市中医医院作为门规定点医院。1月份开始，他在济南市中医医院门规就医时，全年报销起付线将从原来的600元降为480元，享受门规报销比例为88%。也就是说，他只要花够符合报销的480块钱以后，每次在济南市中医医院门规就医时，在符合报销的总费用中个人只需负担12%。

3、门诊统筹报销

某职工医保参保人，于2019年选择济南市历城区中医医院作为门统定点医院。1月份开始，他在济南市历城区中医医院门统就医时，全年报销起付线将从原来的700元降为560元，享受门统报销比例为60%。也就是说，他只要花够符合报销的560块钱以后，每次在历城区中医医院门统就医时，在符合报销的总费用中个人只需负担40%。同时，过去需要自费开取的“振源胶囊”（乙类药品）也一并可以享受报销待遇。

[责任编辑：杨凡、杨本敬、马锐]

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